新华网北京7月12日电(记者陈炜伟、朱立毅、周立权)作为非高危行业，一家禽类加工企业为何会发生121人遇难的重大伤亡事故?11日晚全文公布的国务院吉林德惠“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告披露，除了违规使用易燃材料、没有报警装置、缺乏安全培训外，主厂房内逃生通道复杂，且有安全出口被锁闭是造成重大人员伤亡的重要原因。
如果安全出口没有锁闭，如果使用合规保温材料，或许事故的伤亡不会如此惨重。血淋淋的事故揭示着，对隐患无动于衷，安全管理层层失守，偶发事故背后有其必然因素。
调查报告披露，当地政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。德惠市公安消防大队在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法为企业出具《建设工程消防验收合格意见书》。
具体到企业主体来看，企业厂房建设过程中，为了少花钱，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。
同时，企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练。
重发展、轻安全，企业安全生产主体责任不落实，地方安全监管不力，忽视隐患，麻痹大意……德惠“6·3”火灾爆炸事故带来的教训不可谓不深刻。
吸取事故教训，防范同类事故再次发生，是对事故本身应有的敬畏，也是对死难者的尊重。这其中，最直接的教训就是，不重视“小”隐患必然引发大事故。
在“6·3”事故发生后，事故调查组组长、国家安全监管总局局长杨栋梁分析说，禽类加工并不是什么高危行业，但如果不重视安全生产、不加强安全管理，也会发生事故甚至重特大事故。企业如果不彻底治理隐患，不消灭事故，就会被事故消灭。
事故有轻重，隐患无大小。物的危险状态，人的不安全行为，管理缺陷等，如果能及时发现和整改，就能避免惨剧的一再发生。戒除侥幸心理和麻痹大意，防微杜渐方能保安全。
为排查治理隐患、切实防范重特大生产安全事故的发生，6月以来，我国在全国范围内开展了安全生产大检查。从国家安全监管总局近期派出暗访组进行调查的情况来看，不少领域和企业安全隐患重重。
安全监管总局有关负责人表示，对大检查中查出的每一个隐患和问题，将现场依法提出处理意见，并跟踪落实整改。此次大检查还将及时总结好经验、好做法，进一步提炼，固化为规章制度和标准规范，促进隐患排查治理制度化、规范化、常态化。
与此同时，企业内部日常生产中的隐患排查机制建设不容忽视。国务院应急专家组成员、中国安全生产科学研究院学术委员会主任刘铁民认为，要进一步强化社会公众和企业职工对安全生产工作的监督检查。
他建议，要增加安全生产信息透明度，要求企业向内部和社会公开企业危险源分布、隐患治理、职业危害预防等信息，主动接受监督。此外，要建立企业职工监督检查和批评本企业安全生产的工作机制，如在企业里普遍建立由工人代表、安全卫生专家和企业负责人代表所组成的“企业安全生产委员会”，从制度上保证企业职工参与安全生产重大决策，监督本企业安全生产责任制的落实。
